RỐI LOẠN CƯƠNG: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Admin
Tin tức
02/04/2021

RỐI LOẠN CƯƠNG: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU:

Chẩn đoán rối loạn cương
Các biện pháp điều trị rối loạn cương: thuốc, dụng cụ, phẫu thuật.

CHẨN ĐOÁN:

Một bệnh nhân rối loạn cương thường gặp là một bệnh nhân nam khoảng trên 50 tuổi, sức khỏe và tâm thần tốt, có dấu hiệu rối loạn cương từ khoảng trên sáu tháng. Vấn đề quan trọng trong chẩn đoán rối loạn cương là nhằm xác định bệnh nhân có thuộc vào một trong ba nhóm rối loạn cương có điều trị đặc hiệu hay không.

Vì thế, hiện nay, chẩn đoán cơ bản chỉ bao gồm hỏi bệnh sử tình dục kĩ lưỡng, bệnh sử chung, khám lâm sàng, định lượng testosterone máu, lipid máu, chức năng thận, gan cơ bản và đường huyết. Các xét nghiệm chuyên sâu chỉ thực hiện cho bệnh nhân có nhiều nghi ngờ thuộc ba nhóm bệnh nội tiết, tâm lý và mạch máu chữa trị được.

Bệnh sử:

Bệnh sử y khoa và tình dục của bệnh nhân cần được khai thác kỹ, cũng như các chi tiết về thuốc đang sử dụng, hút thuốc lá và rượu, và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ của rối loạn cương (ví dụ bệnh ngoại khoa hay mạch máu) cũng cần được ghi nhận. Sự bảo tồn của dạ cương thường đồng nghĩa với việc không có nguyên nhân thực thể.

Rất nhiều bảng câu hỏi để đánh giá mức độ rối loạn cương đã được đề ra bởi nhiều tác giả, nhưng có lẽ bảng câu hỏi được sử dụng nhiều nhất trong lâm sàng hiện nay là Bảng Sức Khỏe Tình Dục Nam Giới SHIM (Sexual Health Inventory for Men) (xem phụ lục 1). Tạo điều kiện cho bệnh nhân điền bảng SHIM trước khi vào gặp bác sĩ sẽ giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn.

Khám lâm sàng:

Đo huyết áp, bắt mạch và khám thần kinh cần được thực hiện, kể cả đo phản xạ hành hang và đo trương lượng cơ vòng hậu môn. Những đặc điểm giới tính thứ phát cũng cần được đánh giá để tìm các dấu hiệu của suy tuyến sinh dục và các bất thường tại chỗ của bộ sinh dục ngoài. Dương vật nên được sờ tìm mảng xơ Peyronie và tình hoàn được khám đo kích thước và mật độ.

Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến sinh dục:

Testosterone toàn phần huyết thanh là đủ. Nếu nồng độ testosterone bất thường hay nếu có dấu hiệu lâm sàng của suy tuyến sinh dục thì khảo sát toàn bộ sẽ bào gồm testosterone toàn phần, tesoterone tự do, LH và prolactin huyết thanh.

Các xét nhiệm chẩn đoán rối loạn cương do tâm lý:

Rối loạn tâm lý hầu như luôn luôn có trong các trường hợp rối loạn cương và thường khó xác định rối loạn cương tâm lý là nguyên phát hay thứ phát sau một nguyên nhân thực thể. Khảo sát độ phồng và độ cứng của dương vật về đêm (NPTR, nocturia penile tumescence anh rigidity) có thể dùng để khảo sát dạ cương có bình thường hay không.

Nếu bệnh nhân hoàn toàn không có cương dương vật khi hoạt động tình dục nhưng khảo sát NPTR bình thường thì bệnh nhân có khả năng bị rối loạn cương do tâm lý. Ngoài NPTR thì biện pháp kích thích thị giác tình dục (VSS, visual sexual stimulation) được nhiều chuyên gia chọn lựa vì cương đáp ứng với VSS giống với cương trong hoạt động tình dục hơn là dạ cương. Thử nghiệm dùng vòng tem dán quanh thân dương vật hay băng áp lực (snap gauges) không tin cậy nên không còn được sử dụng.

Khảo sát mạch máu dương vật:

Khảo sát mạch máu chỉ áp dụng cho những bệnh nhân trẻ bị rối loạn cương do chấn thương vùng chậu hay tầng sinh môn. Mục tiêu của khảo sát này là nhằm xem bệnh nhân có thể có chỉ định phẫu thuật mạch máu dương vật hay không.

Khảo sát đầu tiên là tiêm thuốc thể hang với những chất giãn mạch gây cương. Đáp ứng kém với tiêm thuốc thể hang gợi ý bệnh lý mạch máu, mặc dù lo lắng cũng có thể gây đáp ứng kém. Đáp ứng tốt chứng tỏ bệnh nhân không có bệnh lý mạch máu mặc dù bệnh lý mạch máu nhẹ cũng có thể có đáp ứng tốt. Nếu đáp ứng kém với tiêm thuốc thể hang thì bệnh nhân sẽ được thực hiện siêu âm Doppler thể hang, để có thể nhận biết bệnh lý động mạch hang và sự đóng tĩnh mạch.

Nếu siêu âm ghi nhận có bệnh lý động mạch thì chụp động mạch dương vật có thể thực hiện để xác định vị trí tắc động mạch và sự bình thường của cây động mạch xa. Chụp động mạch chỉ thực hiện trên bệnh nhân đang cân nhắc khả năng phẫu thuật nối động mạch dương vật, nhưng không cần thiết trong trường hợp phẫu thuật động mạch hóa tĩnh mạch lưng dương vật.

Bệnh lý cơ chế đóng tĩnh mạch được chẩn đoán bằng thể hang ký (cavernosometry). Dòng máu động mạch để duy trì sự cương dương vật sau khi tiêm thuốc thể hang là chìa khóa để chẩn đoán sự rối loạn cơ chế đóng tĩnh mạch. Chụp thể hang và thể hang ký động truyền (DICC, dynamic infusion cavernosometry and cavernosography) có thể dùng để chẩn đoán bệnh lý động mạch và cơ chế đóng tĩnh mạch. DICC là một xét nghiệm đắt tiền, phức tạp, chỉ dùng trong trường hợp cần cho những trường hợp cần chẩn đoán chính xác cao.

Các xét nghiệm thần kinh:

Trừ một vài trường hợp hiếm hoi, xét nghiệm thần kinh không thay đổi phương cách điều trị rối loạn cương. Mặt khác, hiện nay, vẫn chưa có xét nghiệm nào khảo sát được các chất dẫn tuyền thần kinh. Do vậy, theo Broderick anh Lue (2002), khảo sát thần kinh trong rối loạn cương chỉ nhằm phát hiện một bệnh nhân thần kinh có thể hồi phục như trong rối loạn cương do cưỡi xe đẹp đường dài, đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương thần kinh trong đái tháo đường, chấn thương vùng chậu, và để nhận định xem có cần chuyển bệnh nhân tới bác sĩ chuyên khoa thần kinh không.

ĐIỀU TRỊ:

Trước đây, bệnh nhân rối loạn cương thường được điều trị bởi bác sĩ tiết niệu, kể từ sự ra đời của thuốc ức chế men PDE-5 vào năm 1998, ngày càng có nhiều bệnh nhân được điều trị đầu tiên bởi bác sĩ tổng quát (61%), chỉ còn 17% bệnh nhân được điều trị bởi bác sĩ tiết niệu và 22% được điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa khác. Có hai nhóm điều trị chính: điều trị không đặc hiệu (độc lập với nguyên nhân gây rối loạn cương) và điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân. Các biện pháp điều trị không đặc hiệu tỏ ra có hiệu quả trong đa số trường hợp rối loạn cương.

Các biện pháp điều trị đặc hiệu:

Tư vấn tâm lý tình dục:

Những bệnh nhân có yếu tố tâm lý có thể được giúp đỡ bằng tâm lý liệu pháp. Tuy nhiên, trừ những trường hợp tâm lý rõ ràng, các biện pháp điều trị ít xâm lấn mà hiệu quả như thuốc ức chế men PDE-5, có lẽ có ích lợi hơn là những buổi tâm lý trị liệu kéo dài.

Liệu pháp nội tiết:

Testosterone có thể cải thiện chức năng cương ở một số bệnh nhân bị suy tuyến sinh dục. Hiện đã có những dạng thuốc testosterone mới, cũng như những dạng uống không kèm theo độc tính gan. Tăng prolactin huyết thường được xử trí bằng bromocryptine hay những thuốc tương tự như cabergoline (Dostinex). Đôi khi, phẫu thuật được dùng để cắt bỏ những khối u tăng tiết prolactin.

Phẫu thuật mạch máu:

Phẫu thuật nối động mạch thượng vị dưới với động mạch lưng dương vật theo kỹ thuật Michal hay tĩnh mạch lưng sâu theo kỹ thuật Virag, đôi khi được chỉ định cho bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn động mạch, những cần phải chọn bệnh cẩn thận. Kết quả tốt nhất (55-80% bệnh nhân) là trên bệnh nhân trẻ dưới 35 tuổi, có sang thương động mạch riêng lẻ sau chấn thương.

Phẫu thuật tĩnh mạch, bằng cách cột tĩnh mạch lưng sâu, đôi khi được chỉ định như biện pháp sau cùng trước khi đặt thể hang giả trên bệnh nhân trẻ bị bệnh lý ở cơ chế đóng tĩnh mạch. Kết quả thường thấp, khoảng chừng 30% bệnh nhân ghi nhận có kết quả lâu dài.

Các biện pháp điều trị không đặc hiệu:

Một phác đồ điều trị rối loạn cương do các chuyên gia hàng đầu thế giới soạn thảo ra (Shabsigh, 2000), đã đề nghị việc điều trị rối loạn cương gồm 3 bước. Các trị liệu bước một bao gồm tư vấn tâm lý tình dục, thuốc ức chế men PDE-5 và ống hút chân không. Các trị liệu bước hai bao gồm alprostadil tiêm thể hang hay viên nhét niệu đạo.

Nếu các biện pháp trên thất bại thì thể hang giả và các phẫu thuật chỉnh hình được xem như bước trị liệu thứ ba. Trước khi áp dụng một trong các biện pháp điều trị trên cho bệnh nhân thì việc hướng dẫn bệnh nhân thay đổi lối sống cũng như thuốc đang sử dụng cho các bệnh khác là không thể thiếu.

Thay đổi lối sống:

Cho dù hiệu quả không rõ ràng, nhưng bệnh nhân cần được khuyên nên thay đổi lối sống như tập thể dục thường xuyên, ngưng hút thuốc lá, uống ít rượu bia và dinh dưỡng hợp lý. Ngưng đạp xem đường dài hay sử dụng yên xe lớn, cũng có thể cải thiện tình trạng rối loạn cương do chèn ép lên các động mạch dương vật.

Thay đổi thuốc đang sử dụng:

Chuyển sang sử dụng các thuốc ức chế alpha adrenergic thay cho thuốc ức chế Beta có thể cải thiện tình trạng cương dương trên những bệnh nhân bị cao huyết áp. Đối với bệnh nhân bị trầm cảm, sử dụng trazodone có thể tốt hơn cho tình trạng cương.

Trị liệu bước một (first line therapy): trị liệu bằng thuốc uống:

Được xếp vào nhóm trị liệu bước một vì các thuốc uống dễ sử dụng không xâm lấn, hồi phục được, tác dụng phụ thấp, thích hợp cho nhiều bệnh nhân. Tâm lý liệu pháp và bơm hút cũng được xếp vào nhóm trị liệu bước một.

Các thuốc ức chế men PDE-5:

Sildenafil là thuốc đầu tiên được lưu hành trên thị trường (1998), và sau đó là vardenefil và tadalafil (2003). Vardenafil có cấu trúc tương tự sildenafil, nhưng năng lực (potency) ức chế PDE-5 mạnh hơn và chọn lọc hơn sildenafil và tadalafil trong thực nghiệm. Tadalafil có cấu trúc khác hai chất trên, nhưng cơ chế tác động thì tương tự, cùng ức chế PDE5, làm tăng cGMP trong tế bào cơ trơn của xoang hang, giãn cơ và gây cương.

Các chất ức chế PDE5 không làm tăng nồng độ NO, nhưng làm tăng hiệu quả của NO trên sự giãn cơ trơn. Vì thế, nếu không có ham muốn tình dục để khởi phát quá trình phóng thích NO, các chất ức chế PDE-5 không có tác dụng. Hiệu quả của các thuốc này trên lâm sàng là khoảng 80%. Sự hấp thu của sildenafil bị giảm khi uống chung với thức ăn, nhưng sự hấp thu của vardenafil và tadalafil không bị ảnh hưởng bởi thức ăn.

Ngoài tác động ức chế PDE5, các chất này còn có tác động ức chế các thành phần khác của nhóm PDE (từ PDE 1 đến PDE11). Sildenafil và vardenafil ức chế nhẹ PDE6, ở võng mạc, nên một số bệnh nhân sau khi dụng thuốc có thể có cảm giác nhìn lóe sáng tạm thời. Tadalafil có ức chế chéo PDE11, có nhiều trong tế bào tinh hoàn, cơ tim, cơ trơn và tuyến yên, nhưng hậu quả chưa rõ. Đau cơ do tadalafil có liên quan đến sự ức chế PDE11A.

Ngoài ra, các tác dụng phụ khác của các chất ức chế PDE5 như nhức đầu, đỏ bừng mặt, hạ huyết áp nhẹ… có lẽ do tác động ức chế các cơ trơn khác ngoài thể hang (bảng 9-1). Theo báo cáo của FDA thì không có bằng chứng có mối liên hệ giữa tần suất tử vong bị tăng lên ở những người sử dụng sildenafil so với dân số chung. Táng 5/2005, FDA ghi nhận 43 trường hợp bệnh thần kinh thị thiếu máu cục bộ trên những bệnh nhân có sử dụng thuốc ức chế PDE5 (38 trường hợp với sildenafil, 4 trường hợp với tadalafil, và 1 trường hợp với vardenafil).

Do những bệnh nhân này có một hay nhiều yếu tố nguy cơ của thiếu máu thần kinh thị, nên hiện tại chưa ghi nhận được mối quan hệ nhân quả giữa bệnh này và sử dụng thuốc ức chế PDE5. Tương tự với trường hợp mất thính lực, không có mối liên hệ nhân quả giữa việc dùng các thuốc này với mất thính lực.

Bảng 9-1: Tác dụng phụ của các thuốc ức chế PDE5. (% trường hợp)

Tác dụng phụ	Sildenafil 100mg	Vardenafil 20mg	Tadalafil 20mg
Nhức đầu	14-30	6,8-15,3	7-21
Đỏ bừng mặt	13-27	10,2-11,3	1-5
Lòa mắt	11	<1-2	0,1
Đau lưng	0-6	Không ghi nhận	3-9
Đau cơ	Không ghi nhận	Không ghi nhận	1-7
Nghẹt mũi	1-11	2,8-7,3	4-6
Chán ăn	2-16	0,7-6,7	1-17

Tmax của sildenafil và vardenafil khoảng dưới 1 giờ, của tadalafil là khoảng 2 giờ, nhưng Cmax của vardenafil thấp hơn rõ rệt hai chất còn lại. T1/2 của tadalafil là dài nhất, nên hiệu quả của thuốc kéo dài hơn; điều này có thể có lợi trong một số trường hợp nhưng bệnh nhân có thể bị tác dụng phụ kéo dài hơn.

Chống chỉ định của các chất ức chế PDE5 là trên những bệnh nhân đang hay sẽ cần sử dụng nitrate, do tác động giãn mạch hiệp đồng. Bệnh nhân suy gan, suy thận, trên 65 tuổi hay đang dùng những thuốc ức chế men P450 2A4 (như cimetidine, erythromycine và ketaconazole) cần khởi đầu bằng liều thấp.

Các chất ức chết men PDE5 khác là udenafil đã được cho phép tiêu thụ tại Hàn Quốc từ 2005 nhưng chưa được Mỹ, châu Âu chấp nhận. Tháng 4/2012 thêm avanafil được FDA cho phép lưu hành tại thị trường Mỹ.

Apomorphine:

Apomorphine tác động trên nhân cạnh não thất (paraventricular mucleus) ở vùng hạ đồi như một chất đồng vận với thụ thể dopamin D2, từ đó có tác động làm tăng đáp ứng của đường dẫn truyền cương sau khi có kích thích tình dục. Dạng thuốc ngậm dưới lưỡi tuy có giảm nhưng vẫn còn gây ra buồn nôn trên nhiều bệnh nhân (17%) nên apomorphine ít được bệnh nhân ưu chuộng, chỉ giới hạn trong những bệnh nhân rối loạn cương tâm lý hay thực thể nhẹ.

Hiệu quả thuốc này chỉ là 42 – 50% với liều 3mg. Ưu điểm của apomorphine là khởi phát nhanh (71% trong vòng 20ph) và không chống chỉ định trên bênh nhân có sử dụng nitrate.

Hiện nay, do hiệu quả thấp, apomorphine hầu như không đực sử dụng trên lâm sàng nữa.

Các thuốc khác:

Yohimbine và trazodone có hiệu quả khiêm tốn nên không được chỉ định trong xử trí rối loạn cương. Yohimbine có thể tác dụng trên bệnh nhân rối loạn cương do tâm lý, nhưng không có tác dụng trong rối loạn cương thực thể.

Với phentalamin mesylate, 87% bệnh nhân ghi nhận có sự cải thiện chức năng cương sau một thử nghiệm kéo dài 13 tháng. PT141 (chất đồng vận thụ thể melanocortin) và liệu pháp gen còn đang trong vòng nghiện cứu với nhiều hứa hẹn. Ức chế Rho-kinase đơn thuần hay phối hợp với chất ức chế PDE5 cũng mang lại kết quả khả quan.

Bơm hút chân không:

Không khí được hút khỏi ống trụ nhờ bơm tay để tạo áp lực âm và gây cương dương vật. Sau đó vòng cao su được tụt khỏi ống trụ, tới chẹn ngay gốc dương vật đang cương, và ống trụ được rút ra (hình 9-1). Biện pháp này đáng tin cậy và nếu sử dụng đúng cách thì chỉ có vài biến chứng nhỏ. Nó thường được người cao tuổi có quan hệ vợ chồng lâu dài ưa chuộng trong khi những người trẻ thì ưu chuộng các biện pháp khác.

Trị liệu bước hai (second line therapy): tiêm thuốc thể hang:

Thuốc giãn mạch được tiêm vào trong thể hang để làm giãn động mạch và máu đổ đầy các xoang hang (hình 9-2). Cương thường xảy ra trong vòng 15 phút và kéo dài khoảng 1 giờ. Papaverine là thuốc được sử dụng đầu tiên để tiêm thể hang, nhưng do dễ có biến chứng cương dương kéo dài nên papaverine ít được sử dụng.

Tuy nhiên hiệu quả của papaverine là 84,8%, với 65% trường hợp cương tự nhiên xuất hiện trở lại. Alprotadil thường được sử dụng với hiệu quả khoảng 75% và ít gây ra cương dương vật kéo dài hơn nhiều sơ với papaverine, nhưng lại gây đau thân dương vật nhiều nhất (40% bệnh nhân).

Viên nhét niệu đạo phóng thích alprotasdil từ niêm mạch niệu đạo qua thể hang và thể xốp, với hiệu qủa cương đạt yêu cầu trong 50-66% trường hợp, nhưng gây đau dương vật. Do vậy trên thực thế các viên nhét này không còn được sử dụng nữa.

Trị liệu bước ba (third line therapy): Phẫu thuật đặt thể hang giả (penile prosthesis):

Thể hang giả được bắt đầu áp dụng từ những năm 1970, là trị liệu đầu tiên của rối loạn cương thực thể. Có ba loại thể hang giả là loại bán cứng (bộ phận giả này gồm những ống trụ bơm phồng được) hay loại bẻ gập được. Các dụng cụ bơm phồng được bao gồm loại dụng cụ hai phần (two-piece device) mà bơm bìu và bồn chứa là một, trong khi loại dụng cụ ba phần (three-piece device) thì bồn chứa nằm riêng và được cấy trong vùng chậu.

Những dụng cụ này có tỉ lệ hài lòng rất cao của bệnh nhân và bạn tình. Các nguy cơ bao gồm nhiễm trùng và hư hỏng mà có thể cần phải lấy ra (hình 9-3).

NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý:
Rối loạn cương là một bệnh tự chẩn đoán, các biện pháp chẩn đoán không nhằm xác định có rối loạn cương hay không mà nhằm tìm nguyên nhân và các bệnh lý kết hợp.
Điều trị nguyên nhân là lý tưởng tuy nhiên hiệu quả hoặc không cao (phẫu thuật nối động mạch sau chấn thương) hoặc hiệu quả thấp (do tâm lý, nội tiết). Vì vậy các chất ức chết men PDE5 không chỉ có hiệu quả trong rối loạn cương có nguyên nhân không đặc hiệu mà cả trong các trường hợp rối loạn cương có nguyên nhân đặc hiệu (tâm lý, nội tiết).
Bệnh nhân có chống chỉ định các chất ức chế PDE5, hay thất bại với các thuốc ức chế PDE5, có thể cân nhắc tới bơm hút gây cương, liệu pháp tiêm trong thể hang hay phẫu thuật.